В условиях галопирующей «медицинской инфляции» границы бесплатного и страхового пакета медуслуг должны быть очерчены в пределах действующих бюджетов. Однако за последние 15 лет всеобъемлющие гарантии на медицинскую помощь в Казахстане вышли далеко за рамки финансовых возможностей государства, поэтому стали вполне ожидаемы претензии потребителей по поводу длинных листов ожидания на прием и госпитализацию, труднодоступности бесплатной диагностики и лекарств.
В начале этого года Министерство здравоохранения РК совместно с Фондом медстрахования взяло на себя трудную миссию по оптимизации перечня услуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). Ведущий специалист по вопросам общественного здравоохранения Всемирного банка, руководитель группы по Проекту социального медицинского страхования в Казахстане Марсело Бортман поделился мнением о некоторых рациональных подходах в формировании пакетов медпомощи, исходя из примеров best practice.
Лучше меньше, да качественнее
Потребности в медицинской помощи растут одинаково во всех странах, развитых и развивающихся, а бюджеты здравоохранения, вне зависимости от динамики их роста и уровня экономики, не успевают обслуживать меняющиеся запросы в дорогостоящих медицинских технологиях, новых лекарственных препаратах и техническом оснащении. Сам потребитель медуслуг стал более информированным, он стремится получить высокоточную диагностику на современном оборудовании, оперироваться с помощью новейших методик, использовать лекарства последней линии, что выливается в растущие затраты.
Поэтому задача по формированию оптимальных пакетов медуслуг выглядит достаточно многосложной, требующей обработки больших объемов информации. Нужно посмотреть и просчитать, какова структура заболеваемости, сколько требуется расходов для их лечения, сколько средств будет сэкономлено, если не оказывать какие-либо услуги, зато сколько больных удастся пролечить на эти суммы, необходимо сделать анализ экономической эффективности тех или иных затрат.
Сначала лучше на основе доказательной медицины сформировать пакет, который финансируется государством, и не только, поскольку сюда могут вливаться деньги из налогов на алкоголь, табак и других источников. Конечно, нужно быть готовым сдерживать натиск тех, кто будет оказывать давление и требовать расширения пакета, независимо от объемов финансирования. Это могут быть политики, общественники, производители лекарств и технологий, сами клиники, представители населения. Но если вы пойдете по этому пути, то получите не меньшее недовольство уже со стороны тех, кто останется за бортом медицинской помощи. Это усилит неравенство в доступе к медуслугам между жителями города и села, последние будут действительно нуждаться в лечении, но у вас может не хватить на это денег.
Второй неопровержимый принцип формирования пакета — это следование протоколам и оценкам медицинских технологий. Если даже в пакет включен некий перечень заболеваний, то у каждого из них по нескольку методов лечения в зависимости от применения тех или иных протоколов, и каждый из них имеет свою клиническую и экономическую эффективность. И вовсе не обязательно выбирать американские или европейские протоколы, чтобы следовать им безоглядно. На их основе можно разрабатывать свои казахстанские, адаптированные под ваши условия. Ведь ваши медучреждения отличаются от американских или французских по уровню оснащения, и по уровню специалистов. Все различия должны учитываться в том, что будет включено в клинические руководства.
В качестве стандарта клинические руководства должны применяться всеми врачами в стране, не по выбору или желанию. Это касается соблюдения и технических стандартов оказания медпомощи. Но стандарт может быть хорошим, а может быть плохим. Пример плохого стандарта, если он составлен, к примеру, по количеству коек. Если количество коек определенное, то должно быть определенное фиксированное количество персонала, мощностей. Этот стандарт был разработан для другого набора заболеваний, при других условиях. Процесс реформ настолько динамичен, что появляются новые подходы в лечении, технологии. И система оказания услуг должна быть достаточно гибкой, чтобы уметь адаптироваться к изменившимся условиям.
Так, если в системе оплаты произошли изменения и внедрены стимулы, система оказания услуг должна быть гибкой, чтобы ответить на эти изменения. А жесткие нормы ограничивают эту гибкость, и поставщики услуг не смогут ответить на эти изменения. Они не смогут внедрить новшества, если их привязали к количеству коек.
Гибкость нужна везде. Изменения в содержания пакетов могут вноситься каждые 4−6 месяцев, а не раз в 2 года, и они будут оправданы. Одни услуги будут исключаться, заменяться другими, поэтому не вижу смысла закреплять это все законодательно. Однако должен быть выработан механизм включения и исключения услуг. Например, на примере одного пациента было показано и доказано, что определенное состояние нужно включить в пакет. И должен быть путь — какой-то переходный пакет, разрабатываться список тех услуг, которые планируется включить. Затем будет проводиться их оценка, на основании которой они войдут в гарантированный перечень. Это выглядит сложно сейчас. Но это добавит рациональности и качества по итогам процесса. Таким образом и бедные, и богатые во всех регионах будут получать одинаковые услуги.
Дьявол кроется в деталях: на примере онкологии, диабета и гепатита
Давайте рассмотрим примеры с лечением таких сложных заболеваний, как гепатит, диабет и онкология. Раньше гепатит С заканчивался либо циррозом печени, либо раком. Но сейчас есть препараты, которые нужно принимать определенное количество месяцев, и болезнь излечивается. Лечение одного человека обходится от 90 до 120 тыс. долларов. На эту довольно большую сумму денег можно вылечить одного человека, а можно вылечить много других людей.
Почему эти лекарства так дорого стоят? Лаборатория, которая их разработала, знает, что пациент, который вылечит гепатит, — у него не разовьется рак или цирроз печени, лечение которых будет стоить намного больше.
Так, если у вас лечение цирроза покрывается пакетом, то, скорее всего, на лечение каждого пациента будет уходить намного больше денег. Но для принятия решения о включении той или иной услуги в пакет нужно знать, сколько человек в РК имеют гепатит С. Если таких больных очень много, то все захотят получить лечение, и тогда у вас не хватит средств на их излечение. Другой вопрос — люди с гепатитом С могут жить много лет и не иметь никаких осложнений. То есть они могут жить при условии, что не возникают осложнения циррозом или раком, можете несколько лет подождать, получить свое лечение и вылечиться.
Или взять, к примеру, диабет. Это, по сути, обширная группа типов болезни с различными вариантами лечения в зависимости от состояния пациентов. Начиная от простого соблюдения режима питания до применения инсулиновых помп и более дорогостоящих методов лечения, как трансплантация. Тут нужно четко представлять — каким больным жизненно необходимы инсулиновым помпы, а каким нет. Ведь факт наличия диабета не означает то, что человеку нужна такая помпа. Для пациентов с диабетом очень много разных опций — лекарства, коррекция диеты
Ситуация еще сложнее с онкологией, потому что, по сути, это целая группа заболеваний. Некоторые из них очень легкой формы и могут быть вылечены посредством местной операции, тогда как другие заболевания трудно поддаются лечению.
Для некоторых пациентов из этой группы есть целый список услуг, который вы можете включить в пакет, но для части больных оказываемая помощь будет безрезультативной.
Услуги по онкологии включают скрининг, операции, радиологические обследования, химиотерапию, реабилитацию… но сейчас так много других методов, и некоторые из них просто невозможно покрыть с финансовой точки зрения, по крайней мере, на данном этапе. Если вы просто включите все онкологические услуги, то это будет безграничный список, который потребует астрономического финансирования. Нужно быть более конкретными в выборе вариантов и прогнозировать ту выгоду, которую получат все стороны, и пациент, и клиника, государство и общество в целом. Поэтому было бы слишком опрометчиво указывать, что лечение всех видов онкологии или диабета включено в перечень гарантированных государством услуг.
Еще пример — рак груди у женщин. Женщине проводят операцию по удалению груди, а также удаление лимфоузла. У больной может развиться лимфатический отек. То есть жидкость будет застаиваться, не протекать, как положено, вследствие чего руки и кисти рук больной начнут сильно отекать из-за этой операции. В таких случаях можно использовать специальные компрессионные рукава. Сколько таких рукавов в год должна покрывать страховка? Пациент должен постоянно использовать их, стирать, сушить, но через несколько месяцев они все же теряют эластичность, становятся негодными. Сколько бесплатных рукавов должно приходиться на одного больного? Идея в том, что, если покрываются все расходы, то вы не будете задумываться о рациональном использовании таких рукавов. Если дать слишком много рукавов, то больной непременно использует их и выбросит, поэтому нужно рассчитывать все до мелочей. Безусловно, это будут возрастающие усилия. Вы не сможете все сразу просчитать, начнете с маленького пакета, детализация будет идти по мере столкновения с частными случаями, также будет формироваться и общее видение.
О прянике в медстраховании
Планируемый сейчас вариант модели медстрахования в Казахстане предполагает сокращение пакета ГОБМП по причине недостатка финансирования, но эти же услуги переходят в страховой пакет. Будет маленький базовый перечень услуг, для тех, кто не в системе ОСМС, и больший — для населения, участвующего в страховании. И будут моменты, когда нужно будет доказывать, что люди, делающие отчисления в фонд, получают больший объем услуг, чем люди вне системы страхования.
У правительства Казахстана сложная ситуация, когда необходимо реализовать систему страхования, но в то же время в Конституции страны говорится о праве граждан на получение бесплатного здравоохранения, что создает определенные сложности. Ситуация усложняется тем, что есть несколько пакетов. На мой взгляд, лучше бы, если бы был единый пакет, который покрывался страховой системой.
Вместо более обширного пакета услуг для застрахованных должна быть другая привилегия — выбор поставщика, сокращение листа ожидания. Но не разные пакеты медуслуг. В случае болезни меня должны пролечить, независимо от того, застрахован я или нет. Но если я делаю отчисления, то должен иметь возможность выбрать поставщика или получить более хорошие условия пребывания в больнице. Если по предписаниям клинических руководств больному показана операция, то человек должен иметь право ее получить. Если это не срочная операция, то можно предусмотреть возможность получить ее раньше тех, кто не сделал отчисления. Но ограничивать доступ к услугам в целом, считаю, неправильно.
