Американский ученый-медик казахского происхождения. Так коротко представляют Алмаза Шарман в СМИ. На самом деле очень долго можно перечислять его регалии, достижения, успешные проекты. Алмаз Шарман родился в семье известных казахстанских врачей — Торегельды Шарманова и Кульзии Аскаровой. В США уехал работать в 1991 году по приглашению Иммунобиологического центра разработки вакцин Университета Алабамы в Бирмингеме. Вид на жительство в США получил в 1992 году по инициативе руководства Университета. Позже получил гражданство и стал научным сотрудником Университета Джонса Хопкинса. В 2001 году стал Советником по инфекционным заболеваниям USAID по Центральной Азии, затем возглавил представительство USAID по Казахстану. В 2008 году основал в Астане Национальный медицинский холдинг (позже вошел в состав Назарбаев Университетf). В Алматы создал частную сеть первичной медицинской помощи и многопрофильной больницы.
Алмаз Шарман разработал методологию изучения распространенности ВИЧ-инфекции с использованием общенациональной репрезентативной выборки. Эта методология позволила ООН пересмотреть масштабы пандемии и сократить оценочную численность ВИЧ-инфицированных людей в мире на 7 млн. В нескольких странах под его руководством исследовали распространенность анемии среди женщин и детей. Создал инновационный продукт «смарт-медицины» — это более 100 алгоритмов, логические решения по интерпретации симптомов многих заболеваний и принятия пациентами информированных решений по дальнейшей диагностике и лечению.
Центр деловой информации Kapital.kz попросил всемирно признанного эксперта прокомментировать некоторые вопросы развития здравоохранения Казахстана.
О бесплатной медицине и обязательном социальном медстраховании
Во-первых, никто не отменял конституционного права казахстанцев на гарантированное государством медицинское обслуживание, которое обеспечивается за счет того, что называется ГОБМП, или гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. ГОБМП в стране администрируется республиканскими и местными государственными органами. При этом расходы на охрану здоровья каждого казахстанца составляют лишь 379 долларов. Это в 10 раз меньше, чем тратится на одного гражданина Германии и в 20 раз меньше, чем на каждого американца. Получается, что в систему здравоохранения нужно привлечь дополнительные ресурсы — полагаю, что это возможно через механизм обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Однако само по себе накачивание системы деньгами недостаточно, необходимо внедрять систему общественного здоровья и усиливать первичную медико-санитарную помощь, которые направлены на предупреждение болезней, а следовательно, на уменьшение затрат на их лечение.
Общеизвестны серьезные проблемы с качеством оказания медицинских услуг, что во многом мы унаследовали от «бесплатного» советского здравоохранения. Из-за бюрократии, неэффективного управления и коррупции государство не способно обеспечивать качественное лечение, особенно требующее применения современных технологий. Когда речь идет о сервисе, граждане предпочитают не доверять государству, а самостоятельно выбирать квалифицированного врача и больницу. Как санитарный инспектор может предупредить пищевое отравление, но не способен создать вкусный и здоровый пищевой продукт, так и чиновник от здравоохранения призван контролировать соблюдение стандартов безопасности в больнице, но не само ремесло и творческий процесс врачевания. Поэтому многие страны отказываются от бюджетной, то есть государственной, модели оказания медицинских услуг.
Считаю, что граждане должны иметь возможность самостоятельно выбирать медицинские услуги в зависимости от их качества и доступности. Это приблизительно так, как мы выбираем рестораны, аптеки, стоматологические клиники и даже автомобили, бытовую технику или одежду. Вместо того чтобы за нас это делало государство, лучше, чтобы мы самостоятельно пользовались правом выбора качественного и комфортного медицинского сервиса. Однако понятно, что такое право не всем по карману, поэтому вместо того чтобы самостоятельно копить заначку на случай болезни, лучше застраховаться и выплачивать из общей копилки, то есть из страхового фонда.
В Казахстане определенное развитие получило добровольное медицинское страхование. Однако им пользуются в основном работники крупных компаний, а для большинства граждан оно является недоступным по цене. Частной страховой компании часто невыгодно предоставлять услуги медицинского страхования гражданам с низкой платежеспособностью, особенно тем, кто страдает хроническими болезнями.
Выход на сегодня видится в том, что вклад в медицинское страхование должны в обязательном порядке вносить все граждане, неся таким образом солидарную ответственность. Чаще всего страховые взносы за них делают работодатели. Таким образом, создается общенациональная копилка в виде Фонда обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), в котором должно быть достаточно денег, чтобы покрывать медицинские расходы всех граждан, независимо от возраста, доходов, мест проживания и состояния здоровья.
Имея на руках медицинскую страховку, пациенты сами решают, к какому врачу обратиться и в какой больнице лечиться. Причем не имеет значения, государственная это больница или частная. Создается конкуренция за «народные деньги» пациентов. А где конкуренция — там и открытость, стремление быть привлекательным для пациентов.
О профессионализме врачей
Казахстан, как и другие постсоветские страны, отличается высокой степенью оснащенности медицинскими кадрами, имею в виду соотношение численности врачей на душу населения. Проблема в том, что на самом деле нет необходимости в таком большом количестве врачей, особенно когда их квалификация оставляет желать лучшего.
Также следует отметить крайне низкий уровень зарплаты наших врачей. Сегодня в большинстве развитых стран профессия врача — одна из наиболее высокооплачиваемых. Например, в Швейцарии врач получает в 2,5 раза больше, чем в среднем по стране, а в Соединенных Штатах — в 3−5 раз в зависимости от специальности. Исторически опытные и высококвалифицированные врачи были не просто уважаемыми членами общества, но и чаще всего состоятельными, поскольку их труд достойно поощрялся. Четыре тысячи лет назад в Кодексе Хаммурапи Месопотамии было прописано, что «хирург получает 10 шекелей серебра за то, что выполнит хирургическую процедуру патрицию — вскроет абсцесс или удалит катаракту при помощи бронзового ланцета».
Считаю, что лучше готовить меньшее число врачей, но они должны отличаться высокой квалификацией и высоким уровнем заработной платы. При этом должна быть высокая конкуренция за право быть востребованным врачом. В такой среде в выигрыше остаются те врачи, которые будут предоставлять качественные услуги по доступной цене. Зарабатывая на лояльных пациентах, востребованные медики не только становятся материально состоятельными, но и заслуженно приобретают авторитет и высокий общественный статус. А это привлекательная мотивация для самосовершенствования и профессионального роста.
Касательно подготовки медицинских кадров считаю, что нужно ставить очень высокую планку и требовать следующих качеств от будущего врача, который должен быть:
- Амбициозным — ставить перед собой большие цели, благородные жизненные приоритеты, а также долгосрочные карьерные задачи, востребованные обществом.
- Гуманным — проповедовать «медицину с добрым лицом» в интересах пациента, во имя предупреждения и сохранения здоровья, облегчения страданий.
- Интеллигентным — являться образцом культурного, интеллигентного человека, с пониманием и уважением относящегося к интересам окружающих.
- Профессиональным — владеть базовыми клиническими навыками, но всю жизнь стремиться приобретать и закреплять новые врачебные специальности и навыки.
- Академичным — глубоко понимать суть здоровья и механизмы болезней на основе научного мировоззрения.
- Технологичным — развивать цифровое здравоохранение и безбумажное образование, проявлять готовность к будущему доминированию искусственного интеллекта путем развития уникальных клинических навыков, связанных с технологиями.
- Конкурентоспособным — обладать разносторонними знаниями, включая владение английским языком, позволяющим в полной мере воспользоваться академической мобильностью в любой стране мира.
О врачебной ошибке
Врачебная ошибка, по определению известного американского профессора медицинского права Брайена А. Лайена, — «это неудачное совершение спланированного действия не таким образом, как это изначально было задумано, либо использование неверного плана действий для достижения поставленной цели, которое не включает в себя умышленные или неосторожные действия, наносящие вред пациенту». Как видно, дефиниция «врачебной ошибки» характеризуется значительным субъективизмом, особенно когда это касается степени добросовестности заблуждений врача. А там, где имеет место субъективизм, высока вероятность произвольной интерпретации и почвы для нетранспарентных и тенденциозных решений.
Конечно, как и любой профессионал, врач обязан приложить максимум усилий, чтобы избежать профессиональных ошибок, и должен нести полную ответственность в случае недобросовестного отношения к своим обязанностям. Это в определенной степени достигается десятилетиями интенсивной медицинской подготовки в конкурентной среде, где стремление к профессионализму поощряется привилегированным положением медиков в обществе.
Экспертная оценка по вопросам врачебной ошибки требует высокого уровня компетенции и беспристрастного подхода. Критерием компетентного подхода в данном случае является то, что в мире называется научным консенсусом, который базируется не только на коллективном мнении нескольких экспертов, но и на обоснованной аргументации, опирающейся на данные мировой научной литературы и принципах доказательной медицины.
Приоритетной задачей остается дальнейшее совершенствование стандартов и протоколов диагностики, лечения, а также требований по безопасности пациентов. В настоящее время в ряде стран пересматривают принципы возмещения за оказание медицинских услуг, учитывая конечные результаты лечения, принимая во внимание возможные осложнения.
Не менее важным является усиление контроля над лекарственными препаратами, так как большинство врачебных ошибок связано с неправильным назначением, несовместимостью назначаемых препаратов, побочными эффектами, аллергическими и другими осложнениями.
Одновременно необходимо развивать систему внутреннего контроля качества медицинских услуг. Несколько лет назад в период руководства Национальным медицинским холдингом мною было инициировано создание службы внутреннего медицинского аудита. Эта служба ориентирована не на карательные меры, а скорее на раннее выявление и глубокий анализ врачебных ошибок, оценку рисков и разработку комплекса мер по их предотвращению. Мне представляется, что этот опыт можно было бы распространить и на другие медицинские организации, внедрив специальность по типу медицинский аудитор с учетом мировых тенденций в данной области. В будущем таким службам будет нужно координировать свою деятельность, взаимодействовать друг с другом, разрабатывая прецедентные стандарты и соответственно базу данных, а также базу экспертов. Очевидно, что исключительно важную роль в этом должна играть международная кооперация медицинских сообществ.
Наконец, прежде чем вводить новые правовые требования, необходимо прежде всего осуществить нормативно-правовое регулирование зоны ответственности с созданием программы или комплекса соответствующих мер. Имеется в виду установление четкого понятия «врачебная ошибка», разработка и принятие протоколов их интерпретации. Важно внедрение мировой практики касательно ответственности за врачебную ошибку.
Наряду с этим приоритетным станет внедрение системы страхования гражданско-правовой ответственности врачей. Однако, как показывает зарубежный опыт, тут может возникнуть проблема перекладывания ответственности врачей на страховые организации и переход в материальную плоскость путем своего рода откупа. Как негативное последствие, возможно злоупотребление таким правом со стороны пациентов.
В этой связи хотелось бы отметить высказывание Мантерола, автора XIX века, который указывал, что «принцип медицинской ответственности делает невозможным свободное, добросовестное, прогрессивное и полезное мастерство исцеления, и человечество всегда будет в опасности, поскольку врач всегда будет искать альтернативные варианты пагубного бездействия в отношении больного, чтобы не поставить под угрозу свою честь и репутацию».
Об эффективности наблюдательных советов
Функция наблюдательных советов отражает один из механизмов корпоративного управления, которое является важнейшим условием эффективного и транспарентного менеджмента медицинских организаций. В 2008 году Национальным медицинским холдингом впервые в системе здравоохранения страны внедрялись принципы корпоративного управления. Тогда вместе с нынешним министром Е.А. Биртановым мы руководили холдингом. Наша работа по внедрению системы корпоративного управления предусматривала детальное осмысление, принятие и внедрение десятков нормативных документов, регламентов и политик, включая положения по финансовому и клиническому аудиту.
Сегодня система корпоративного управления приобретает все большую значимость в здравоохранении страны, особенно в связи с динамичным ростом частного сектора и тенденцией приватизации и акционирования больниц и медицинских вузов страны.
Однако, к сожалению, не всегда в наблюдательные советы входят самые достойные и опытные специалисты. Считаю, что необходим тщательный подбор кандидатов в состав советов директоров и наблюдательных советов медицинских организаций. Это должно происходить на конкурентной основе, с учетом высокого уровня мотивации, в том числе и монетарной. Кандидаты должны быть не только из среды медиков, но и из других сфер. Важно разумно и без профанации перенимать основополагающие принципы корпоративного управления, заложенные 10 лет назад Национальным медицинским холдингом.
