Реформа по введению обязательного социального медицинского страхования вызывает разнонаправленные мнения и суждения в экспертном сообществе. Некоторые считают, что медстрахование решает проблемы бюджета за счет населения, сравнивают Фонд медстрахования с пенсионными активами, настаивают на отсрочке ОСМС, ссылаясь на платежеспособность самозанятых и проблемы работодателей. Однако требуя высокий уровень отечественной медицины, те же финансовые аналитики и экономисты не хотят признать, во сколько она обойдется государству. Такое мнение выразил экс-депутат сената Парламента РК, председатель совета директоров АО «Национальный центр нейрохирургии» Бексултан Туткушев.
За чей счет банкет?
Итак, посмотрим, сколько стоит государству и гражданам оказание медицинских услуг и за какие деньги мы хотим получать качественное медицинское обслуживание.
Обратимся к Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016−2019 годы, утвержденной Указом Президента Н. Назарбаева: «В 2013 году доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП в Казахстане составила 2,3%, ОЭСР — 6,5%. Анализ макроэкономических показателей выявил существенное отставание размеров бюджетных инвестиций в здравоохранение в Казахстане от уровня развитых стран. Доля общих расходов на здравоохранение в ВВП в Казахстане — 3,6%, ОЭСР — 9,4%. В целом государственные расходы на здравоохранение на душу населения в Казахстане в 9 раз ниже, чем в странах ОЭСР (Казахстан — 268 долл. США; ОЭСР — 2414)».
Т. е. 3,6% минус 2,3% госрасходов — население оплачивает из своего кармана более 1,3% ВВП в виде официальных платных расходов за оказание медуслуг. Это еще без учета неформальных платежей.
Не надо утешаться ростом расходов на здравоохранение в бюджете в абсолютных цифрах (хотя и это очень важно). Мир считает государственные и частные расходы на здравоохранение не в тенге, долларах, евро, рублях, а в соотношении к ВВП конкретной страны. И мы видим, что если мы хотим приблизиться к мировому уровню (30 развитых стран мира), в том числе в области оказания медицинской помощи, то должны увеличивать в первую очередь государственные расходы. Даже в США, оплоте частной медицины, государственные расходы на программы «Медикер» и «Медикейд» составляют 7−8% ВВП — а это триллионы долларов.
Таким образом, с нынешними государственными расходами на здравоохранение на душу населения в Казахстане в 268 долл. США (а сегодня с плавающим курсом тенге это значительно меньше) мы не достигнем искомой цели так быстро.
Оппоненты ОСМС очень много говорят о налоговой нагрузке на предпринимателей, на граждан. Однако, считая финансы, можно проглядеть проблему обыкновенного человека, которому в данный момент просто нужна срочная медицинская помощь. А как рядовым казахстанцам с таким госфинансированием оказать медицинскую помощь на современном уровне?
Многие аналитики, часто мелькающие в СМИ, в блогах, круглых столах, чаще всего относятся ближе к среднему классу жителей Казахстана. Однако можно иметь большие деньги и думать о том, если что-то случится — поеду за рубеж и все куплю. Ничего подобного. Если у нас нет нормально функционирующей системы здравоохранения, вы или члены вашей семьи можете просто не успеть доехать до этой самой «заграницы» или угроза — не «поймать» начало болезни в нужный момент. Тогда и заграница не поможет, но уж денег при обращении с вас возьмут по всем правилам рыночной экономики.
«Жирные года» экономики страны уже закончились несколько лет назад. Пока бюджет идет по правилам «тощих» годов. Яркого рассвета и расцвета в ближайшие 5−6 лет не предвидится. А жить и лечиться, не умирать, не терять родных и близких хочется сегодня. А для этого нужно обеспечить должное финансирование медицинской отрасли по всем направлениям. По приходу, как говорится, и расход.
Давайте глянем на нынешний 2017 год. Согласно закону РК «О республиканском бюджете на 2017—2019 годы» планируется доходов около 7, 9 триллиона тенге, а затрат на 8,2 триллиона. Причем расклад доходов таков: налоговые поступления — 4,2 триллиона тенге, а по трансфертам (а это просто денежки из Нацфонда) — 3,6 триллиона (около 40% доходов). В государственных расходах более двух триллионов тенге — это святое: пенсии и пособия, затем более триллиона — здравоохранение, столько же с трансфертами — образование, оставшееся на все про все — содержание госструктуры, охрана порядка, дороги, коммуналка и прочее. У кого предлагаете забрать денежки для развития охраны здоровья? Подскажите господа-эксперты?
Можно, конечно, посягнуть на средства Нацфонда, но насколько его хватит? Боюсь, что многие проблемы здравоохранения некоторым аналитикам просто неизвестны.
Спасет ли нас фонендоскоп, или Как измеряется сегодня фондовооруженность медицины?
Фондовооруженность (ФВ) системы здравоохранения — это то, за счет чего, кроме фонендоскопа, перкуссии и расспросов больного, мы сегодня можем правильно и своевременно поставить диагноз. Это оборудование и изделия медицинского назначения, которые позволяют диагностировать болезнь, пересадить почки, сердце, провести гемодиализ, убрать желчный пузырь и другие пораженные органы эндоскопически, без тех огромных разрезов тела, которые мы производили как на заре моей хирургической деятельности, в недавнем прошлом, да и сегодня в большинстве периферийных медорганизаций. Фондовооруженность нашей отрасли измеряется по формуле: средняя стоимость всего того оборудования в перерасчете на одно койко-место. В 90-х лихих годах для здравоохранения Казахстана она составляло до тысячи, в зависимости от региона, долларов на одну койку со степенью износа на уровне 90% и более, и коэффициентом обновления около нуля. На то время в США ФВ составляла более 21 тысячи долларов на койку. Сегодня, по данным МНЭ РК, в 2016 г. износ и обновление медоборудования — 37,2% и 10,9% соответственно.
Кроме этого, только расходы медицинских организаций на изделия медицинского назначения (ИМН) составляют немалую часть бюджета. ИМН — это катетеры, сердечные насосы, клипсы, спирали, искусственные суставы и другие тысячи наименований изделий, без которых невозможно производить высокотехнологичные операции и другие виды лечения. Почти на 100% они закупаются за рубежом за доллары и евро. Представим, насколько они подорожали после последней корректировки курса национальной валюты.
Для примера: в 2016 году расходный бюджет (без амортизации) АО «Национальный центр нейрохирургии» составил 4 794 985 тыс. тенге. Из них приобретение медикаментов и ИМН — 1 816 859 тыс. тенге, причем использована была часть из запасов 2015 года, когда они были значительно дешевле (додевальвационные приобретения). А фонд оплаты труда равен стоимости ИМН и составил 1 811 054 тыс. тенге плюс налоги. За 9 лет существования Центра уже вышли из строя (примерно такой срок годности, плюс-минус 2−3 года, закладывают производители медоборудования), и сегодня идет замена КТ, МРТ, которые стоят миллионы долл. США. Эта проблема стоит и будет стоять перед всеми медорганизациями Казахстана, закупившими медоборудование ранее, а также в рамках программы «100 школ и 100 больниц».
Зарплата врача: как дотянуть до средней статистики?
Теперь о также больной теме системы здравоохранения — заработой плате. С января 2016 года в Казахстане изменилась система оплаты труда гражданских служащих. Сколько же государство закладывает денег на ФОТ в тарифы по оказанию медицинских услуг?
Примерный расчет новых зарплат бюджетников с 01.01 2016
Понятно, что такую зарплату на уровне пенсий работающие в здравоохранении не получают. Чтобы выжить и содержать себя и семью, более 90% работников дополнительно берут полставки, ночные дежурства, другие подработки, и получается средняя зарплата, по данным Комитета по статистике, на уровне 118 тыс. тенге.
И мы все должны понимать, что такой темп работы рано или поздно приводит к Burnout, или профессиональному выгоранию. Бесконечные требования по повышению эффективности, гонка за результатом (зачастую приходится привирать в отчетах и статистике), работа на 1,5−2 ставки, улучшению качества медицинского обслуживания без должного вознаграждения у многих приводят к стрессу и угнетению личности. А это тысячи и тысячи медицинских ошибок, уход опытных специалистов из практического здравоохранения в управленческие структуры, другие сферы, не связанные с оказанием медицинской помощи!
Каждый пациент, а их тысячи в процессе многих лет медицинской деятельности медработника, целое государство со своими проблемами в области психического и физического здоровья. И со всем этим надо разбираться и помочь сейчас и сегодня. Педагог может недодать знания, но ученик может впоследствии добрать их в процессе жизни. У медиков такого люфта нет. Мы практически не знаем, у какого пациента и в какой момент может возникнуть анафилактический шок, у кого оторвется тромб или разорвется аневризма, сотни других осложнений, скрытых симптомов заболеваний. Но угрозу моральной и юридической ответственности с каждым пациентом мы несем всегда! По данным статистики Генпрокуратуры РК, только за последние 5−7 лет по 114 и 317 статьям УК РК количество уголовных дел в отношении медработников увеличилось в 20−30 раз!
А вот целый сонм аналитиков, лиц, принимающих решения, в том числе финансовых, по всему миру и в Казахстане не несут такой ответственности, как медицинские работники. «Строят железную дорогу» через о. Балхаш, утром просыпаются и «узнают» о резкой девальвации тенге, банкротят банки и требуют для их спасения триллионы тенге, уводят миллиарды долларов в офшоры… и ничего им за это не бывает! «Все хорошо, прекрасная маркиза…»
В Казахстане численность наемных работников в 2016 г. составила 6,4 млн человек, а число самостоятельно занятых работников 2,2 млн человек, то есть треть трудоспособного населения. Самостоятельно занятые сами и их дети получают среднее и высшее образование, получают ГОБМП и другие гарантированные государством бесплатные услуги. Часть из них платит символические налоги, но получает услуги по полной программе. Пришло время, когда каждый гражданин должен нести ответственность, в том числе финансовую, за свое здоровье. Потому что противники внедрения ОСМС используют и этот фактор бедного и, зачастую не самого «бедного», самозанятого населения.
О мифах вокруг ФОМСа
И последнее. Миф о «неудачной» первой попытке внедрения обязательного медицинского страхования в Казахстане. Пора прекратить дискредитацию Указа Президента, имеющего силу закона «Об обязательном медицинском страховании», 1995 г. Напомню, что он был принят в сложнейшее и тяжелейшее время для экономики страны. И сделал свой вклад в реанимацию умирающего казахстанского здравоохранения. Я был свидетелем и участником тех героических усилий рядовых медицинских работников. «Синдром Т. Иманбаева», якобы разворовавшего деньги и разрушившего ФОМС, бесконечно циркулирует как один из важных контраргументов введения ОСМС. Между прочим, многие зарубежные эксперты считали казахстанскую модель ФОМСа одной из наиболее удачных на постсоветском пространстве.
Хотел бы напомнить некоторым экспертам, противникам ОСМС, что они забыли про «черный понедельник» 1998 года. Именно после него правительство приняло экстренное решение о централизации бюджета и ликвидации всех внебюджетных фондов. Пришли в Парламент с рядом законопроектов по изменению бюджетного, налогового и других законов и кодексов, секвестрации бюджета и других судьбоносных решений по спасению экономики страны. Были ликвидированы пенсионный, дорожный, соцстрах, ФОМС и другие внебюджетные фонды.
Таким образом, внедрение обязательного социального медицинского страхования идет в общем русле мирового тренда.
Перестройка мышления населения в отношении собственного здоровья — трудная задача, которая требует от всего государства и гражданского общества, а не только от работников системы здравоохранения, аналитической и практической работы в этом направлении.
Перед системой здравоохранения стоит задача повышения качества медицинских услуг, постоянное улучшение профессионализма медицинских работников, улучшение фондовооруженности медицинских организаций, введение качественного менеджмента медицинской деятельности, адекватного увеличения бюджета здравоохранения, в том числе и размеров государственных расходов.
ОСМС является лишь одним из инструментов внедрения полноценной системы, направленной на улучшение охраны здоровья граждан Республики Казахстан.
