О том, насколько сегодня критически важно реформировать первичное звено медпомощи, почему эффективность расходов здравоохранения придет только через систему социального медстрахования и снова о том, как лучше оптимизировать гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), мы поговорили с экспертом Всемирного банка по вопросам общественного здравоохранения, руководителем проекта «Социальное медицинское страхование» от Всемирного банка Марсело Бортманом.
— Каковы ваши впечатления от нынешнего визита в Казахстан? Знаю, что вы побывали в наших больницах, интересовались. как реформы системы здравоохранения реализуются на практике, беседовали с врачами.
— Это была хорошая неделя в Казахстане. Мы смогли увидеть и прогресс в реализации проекта, и оказать необходимое содействие министерству здравоохранения в реализации совместного проекта. Также в рамках этого визита мы посетили несколько поликлиник и больниц. Хотел бы отметить хороший уровень выстроенных процессов по оказанию медпомощи в городской больнице № 2 и поликлинике № 10 в Астане.
В 10-й поликлинике мы увидели пример тех услуг, которые нужно тиражировать на все клиники. Качественные медуслуги с применением современных технологий, оказанные в оперативные сроки, к тому же экономически эффективные. Думаю, в будущем необходимо большую часть лечения и диагностики переводить на амбулаторный уровень. Тогда значительно снизится нагрузка на стационарное звено здравоохранения, сократятся издержки, основные расходы пойдут на лечение тех пациентов, которые имеют множественные травмы, у кого сложные диагнозы и кто нуждается в оперативном вмешательстве.
Второе — сегодня во всем мире значительно возрастает роль профилактики, и усилия медицины сфокусированы на предупреждении болезней.
Нужно максимально развивать эти направления, вкладывать средства, помогать пациентам не заболеть, а в случае заболевания избежать осложнений. Вместе с тем многократно возрастает роль профессионализма врача первичного уровня. Персонал клиники нуждается в постоянном обучении и стажировках не только за счет акционеров, но и ему самому придется изучать огромные объемы информации из каждой области медицины, чтобы соответствовать определенному уровню компетенции. Естественным образом встает вопрос достойной оплаты труда врача той же поликлиники, чтобы он имел заинтересованность оказывать качественные услуги для большего количества населения.
Третье — важно развивать информационные технологии, особенно в условиях больших территорий вашей страны. Нужно определить, как лучше использовать электронную систему, чтобы максимально четко координировать оказание медицинских услуг для пациента. Ведь пациент может с помощью смартфона выбирать клинику, находить нужные и более качественные услуги, то есть получать необходимую информацию для принятия соответствующего решения.
Информационные технологии для здравоохранения являются критически важным инструментом. Это позволит избежать дублирования выполнения различных анализов или процедур. Все они будут доступны сразу же на всех необходимых уровнях, а также позволят сократить потенциальные медицинские ошибки: как в лечении, так и в доступе к медицинским услугам.
— Казахстанцы часто жалуются на проблему очередей в больницах. Когда они подолгу не могут попасть на прием к узкопрофильному врачу, пациенты считают, что правильнее напрямую записываться к нему, минуя врача общей практики. Как решается проблема доступа к узким специалистам в международной практике?
— Пациент не может сам решить, что ему нужен визит к определенному врачу, к определенному специалисту. Если у меня боль в груди, я не могу сам решить: кардиолог, иммунолог или травматолог — к кому мне записаться. Если мы дадим пациенту самому решать к какому пациенту записаться, это может быть достаточно опасно.
Поэтому роль ПМСП тут очень важна. Прежде всего должен осмотреть врач общей практики (ВОП) и на основании своих знаний и опыта принять решение — направить к узкому специалисту или решить эту проблему на своем уровне.
На самом деле тут нужно понимать разницу — почему очереди к узким специалистам? Причины могут быть разные, существует объективная причина — это дефицит профильных врачей на рынке, он есть во всех системах здравоохранения и каждая страна пытается решить эту проблему. С другой стороны, важно четко координировать этот процесс, не допускать «заторов» на пути к врачу. Вы вбили себе в голову, что вам нужен только кардиолог, но потом выясняется, что вы зря занимали очередь, отняли время у других пациентов, которые действительно нуждались в его консультации. Только врач общей практики решает — может ли ваш случай подождать, и сколько он может подождать. И только он может определить, терпит или не терпит ваше заболевание отлагательств. И в целом, такая система работает лучше.
— Каким образом вопрос финансовой поддержки ПМСП можно решить за счет введения медицинского страхования?
— Необходимо поставить в приоритет финансирование ПМСП как на бюджетном уровне, так и в страховой системе. Этот приоритет должен стать устойчивым, на много лет вперед. И система медстрахования может помочь поправить финансовое положение первичного звена, поскольку контракты с поставщиками медпомощи в системе медстрахования предусматривают оплату не только за объемы оказанных услуг, но и за качество деятельности, дополнительные финансовые стимулы за пролеченных больных. Во многих странах такая система выплат на основании эффективности работы ПМСП себя оправдала и позволяет обеспечивать развитие клиник, в том числе и в кадровом плане. Если это большая организация, тогда все делается на усмотрение руководства поликлиники, сколько какому врачу выплачивать. А если это небольшая практика, где принимает один врач ВОП, у него свое население, которое он обслуживает, тогда он получает подушевое финансирование, плюс вознаграждение за качество работы.
— Перенос сроков внедрения ОСМС у нас был связан с проблемой вовлечения самозанятого населения в систему медицинского страхования? Как данная проблема решается в международной практике?
— Это проблема общая для многих стран. И все они используют свои пути решения. Одни выстраивают систему административных правил, создают целые службы, которые занимаются сбором взносов с данной категории населения. В некоторых странах вообще ничего не делают, потому что они считают затраты на администрирование и контроль за соблюдением правил уплаты достаточно большими и не стоящими объема вкладов самозанятого населения. Подходы разные, и нет единственно правильного решения. Можно внедрить какие-либо простые меры, которые будут сами по себе стимулировать тех, кто уклоняется от внесения взносов на страхование, осуществлять взносы и войти в число застрахованных граждан. К примеру, они будут лишены возможности выбирать больницу или врача, им предложат общую палату вместо отдельной, рассчитывая только на минимальный набор услуг в пределах ГОБМП. Незастрахованные могут потерять какие-либо дополнительные опции в лечении или диагностике, хотя само качество оказания медпомощи должно сохраняться для всех граждан независимо от внесения или невнесения взносов.
— С начала года запущен процесс оптимизации пакета ГОБМП, который предусматривает перераспределение источников финансирования, изменение приоритетов в категориях медуслуг и групп заболеваний с точки зрения эффективности оказания медпомощи населению. В связи с этим у людей возникают опасения, не останутся ли они за бортом бесплатной медицины?
— Пакет ГОБМП должен содержать не список заболеваний, а перечень медицинских услуг. И по некоторым заболеваниям определенные диагностические услуги, исследования, лечение должны быть в рамках ГОБМП. А другая часть процедур — вне рамок государственных гарантий. Такое решение может быть принято из-за экономической эффективности таких процедур или других оснований и причин. Поэтому я не думаю, что населению стоит опасаться, что какие-то услуги не будут оказываться. Сейчас у вас идет оптимизация, решается вопрос состава пакетов ГОБМП и ОСМС. В принципе, эта услуга все равно будет оказываться. И не важно, в каком она будет пакете. Просто некоторые услуги перейдут из ГОБМП в пакет медицинского страхования, потому что это рационально, обоснованно.
На примере расскажу: должно быть хорошее объяснение, почему та или иная услуга относится к определенному пакету. Если нужно пройти какое-то обследование, например раз в 2 года, скажем, тот же скрининг по какому-то заболеванию. Некоторые могут проходить этот скрининг 2 раза в год, а некоторые — ни разу за эти 2 года. Получается это нерациональное использование ресурсов. Кто-то использует как часть ГОБМП, а кто-то как часть страхования, ну, а кто-то вообще не использует. Поэтому очень важно правильно распределить эти услуги с позиции рационализма.
К слову, об использовании технологий и доступе к информации — это тоже связано с распределением услуг здравоохранения в пакеты ГОБМП или ОСМС. Не имеет смысла, если человек, который попал по скорой, получил какие-то лабораторные обследования или что-то подобное, потом положили в больницу и сделали те же самые тесты. Потом через неделю его выписали, перенаправили в поликлинику, и там он снова проходит те же самые обследования. Тройные затраты получаются, неэффективное использование ресурсов. Если внедрить IT-технологии и четко определить, что к какому пакету относится, таких ситуаций можно будет избежать. Повторение одних и тех же обследований не приведет к улучшению здоровья пациента.
Возможно, сейчас вам, как пациенту, приходится часть исследований оплачивать из своего кармана. А если у вас будет медстрахование, то это будет входить в пакет страховки. Но вы будете проходить эти обследования только один раз. И если информационная система будет работать хорошо, то Фонд медицинского страхования увидит, что вам эти обследования уже делали. И не станет оплачивать эти повторные обследования, а медорганизация не будет их повторно делать, поскольку не получит денег за это.
Медстрахование как раз и поможет использовать ресурсы более рационально. Потому что сейчас некоторые люди требуют 2 КТ в год, а некоторые ни разу не делали его, либо получали эту услугу за свои деньги. Поэтому проблему прозрачного и экономически эффективного расходования средств должна решить система медстрахования за счет конкуренции поставщиков, автоматизации закупок, правильного распределения ресурсов.
