1 января 2020 года казахстанская система здравоохранения переходит к модели обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Пожалуй, это самая серьезная реформа в здравоохранении РК – важнейшей социальной сферы экономики – за последние 20 лет. И дело не только в возрастающей нагрузке на фонд оплаты труда и появлении Фонда социального медицинского страхования (ФСМС, в который уже два года взносы платят работодатели, а со следующего года будут платить и работники).
Нынешняя реформа здравоохранения – не только финансовая. С внедрением новой системы должны измениться правила игры на рынке медицинских услуг. Другим станет характер отношений в системе: государственные и частные клиники на относительно равных условиях конкурируют за клиента при едином закупщике медуслуг, который одновременно является и контролером их качества.
Выгоду от внедрения ОСМС, уверяют в Минздраве РК, получат все стейкхолдеры: и медработники, и медорганизации, и население, и государство. Однако сам переход к новой системе будет непростым. С момента запуска перехода к ОСМС реформу отчаянно критиковали, в том числе и по делу. В результате было принято политическое решение перенести запуск ОСМС с 2018-го на 2020 год. В Минздраве сделали выводы из критики, и теперь система больше соответствует требованиям заинтересованных сторон, хотя вопросы к деталям реформы остаются.
Трехуровневая модель, которую с предстоящего года внедряет Минздрав, – это не в полном смысле страховая модель. По объективным причинам (прежде всего социально-демографическим) к такой системе Казахстан пока не готов. Ценность реформы в том, что отдельные части страховой модели все же будут внедрены, поэтому дальнейшая эволюция здравоохранения страны будет уже не такой болезненной.
Без реформы никуда
Один из важнейших индикаторов качества финансирования системы здравоохранения, применяемых в мировой практике, – доля расходов на медпомощь, оплачиваемых из собственных средств населения («карманные деньги»). «Доля расходов здравоохранения, оплачиваемых из собственных средств населения, показывала устойчивую тенденцию роста […], увеличившись до 45% и затем снизившись до 35,3% в конце 2016 года. Это связано с ухудшением экономической ситуации в стране на фоне двух глобальных экономических кризисов (2007-2010 и 2015-2016 годы)», – указывается в отчете Всемирного банка по результатам реализации стратегии 2012-2017.
Эту же ситуацию подтверждают в Минздраве РК. «Если говорить об общих расходах на здравоохранение, которые включают в себя частные затраты населения на медицинские услуги, в 2017 году они составили 1,8 триллиона тенге. Доля расходов в процентах к ВВП при этом составила 3,1 процента, увеличившись с 2,7 процента в 2010 году, – рассказал министр здравоохранения РК Елжан Биртанов. - К сожалению, мы вынуждены признать, что частные расходы в разрезе общих затрат занимают львиную долю, 40 процентов от “финансового пирога”. За семь лет они выросли более чем в три раза. И этот показатель в два раза выше допустимого уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения».
Недофинансированность здравоохранения хорошо прослеживается по доле расходов на эту сферу в бюджете РК: с 12,4% в 2010-м она упала до 9,0% в 2017-м. В государственной политике рано или поздно должен был возобладать тренд к увеличению финансирования системы здравоохранения.
«Социальный поворот» (увеличение расходов бюджета на улучшение условий проживания населения), произошедший в 2018-2019 годах, усилил этот крен. «В течение пяти лет необходимо довести расходы на образование, науку и здравоохранение из всех источников до 10 процентов от ВВП, – было заявлено в Послании от 5 октября 2018 года. – Финансирование нужно направить на реализацию намеченных реформ, которые обеспечат значительное повышение качества обслуживания населения».
Инструмент, призванный решить эту задачу в РК, – обязательное социальное медстрахование с активным государственным участием.
Больше денег, жестче конкуренция
Главная проблема, которую призвана решить новая модель финансирования здравоохранения, – удовлетворение возрастающей потребности в финансировании сектора при снижении «карманных расходов» граждан на медицину. Мы уже попали в т. н. ножницы, когда одновременно растут и государственные, и частные расходы на здравоохранение. Сократить долю таких расходов – это не узкоотраслевая, а важнейшая социально-экономическая задача. В Минздраве приводят следующие прогнозы: по состоянию на 2018 год доля «карманных расходов» на медицину оценивается в 42% от бюджета домохозяйства, к 2025-му в результате внедрения ОСМС она сократится до 30%.
Представлять себе ОСМС как насос, откачивающий деньги у населения, при этом позволяющий государству экономить на медицине, абсолютно неверно. Государство продолжит наращивать расходы на здравоохранение, в том числе и по пакету ОСМС. Например, в 2020-м доля средств населения в общем потоке финансирования через ФСМС составит 84% (968 млрд тенге по ГОБМП, 283 млрд – по ОСМС), взносы населения – 17% (262 млрд). «В запланированном проекте бюджета на 2020 год расходы на медицинскую помощь в рамках ГОБМП и в системе ОСМС составят 1,5 триллиона тенге. Это выше уровня 2019 года на 58 процентов», – отмечает министр здравоохранения. При этом государство остается полностью ответственным за наиболее востребованные виды помощи, которые предлагаются по ГОБМП: скорая, первичная, экстренная помощь, а также диагностическая, амбулаторная, стационарная помощь по группе социально значимых заболеваний. Незастрахованные казахстанцы останутся только с ГОБМП, застрахованные смогут получать помощь по обоим пакетам.
Больше денег пойдет в медучреждения. По данным главы ФСМС Айбатыра Жумагулова, только за 2018 год было рассмотрено 4,5 тыс. заявок и было распределено 925 млрд тенге средств по ГОБМП, а с добавлением ОСМС количество договоров увеличится вдвое. Фонд планирует приобретать услуги автоматизировано, что обеспечит процессу должную прозрачность.
Новая система нацелена на решение такой болезненной проблемы казахстанского здравоохранения, как региональные диспропорции в тарифах. Например, до 2018 года тарифы на услуги узкоспециализированной помощи финансировались исходя из возможностей местного бюджета, теперь финансирование производится централизованно через фонд. Разница в тарифах по регионам будет поэтапно снижаться. В Минздраве приводят пример: разница в тарифах на лечение онкозаболеваний между отдельными регионами в 2018 году была трехкратной, в 2019-м ее удалось сократить до 2,6 раза, но для ликвидации разрыва потребуются еще время и дополнительные расходы.
Благодаря увеличению объема финансирования удастся повысить заработную плату медикам. Напомним, что средняя зарплата в сфере здравоохранения на 5% ниже средних по экономике (2018-й), в 2 раза ниже, чем в секторе госуправления и обороны, в 3 раза ниже, чем в металлургии, в 5 раз ниже, чем в нефтедобыче. «С начала года уже проведена работа по повышению зарплат в два этапа. На первом произошло ежегодное повышение зарплат 190 тысячам низкооплачиваемых работников медорганизаций. На втором в середине года по поручению президента были увеличены оклады почти 400 тысячам медицинских работников страны», – привел данные Е. Биртанов. Цена вопроса – 52 млрд тенге. Сейчас Минздрав и ФСМС готовят дополнительные расчеты с учетом средств, которые будут поступать в фонд, для очередного повышения тарифов, что, соответственно, повлияет на рост зарплаты. «Все мы должны понимать, что самая важная проблема для всех нас сейчас – это дефицит кадров, которую нужно хотя бы не усугублять», – объясняет министр.
Следующая проблема, которую решает новая модель, – качество медуслуг. Она будет решена за счет усиления конкуренции между частными и государственными клиниками. ФСМС сформирована база потенциальных поставщиков – около 1400 медицинских структур, со многими взаимодействие уже отработано по пакету ГОБМП. Конечно, не во всех регионах страны у клиента будет большой выбор медорганизаций, но в средних и крупных городах борьба за пациента явно усилится.
Контроль качества МЗ и фонд оставляют за собой. Вводится системный трехуровневый мониторинг качества: первый – онлайн мониторинг по клиническим протоколам, второй – с выездами экспертов, третий – клинический аудит в основном по летальным исходам, а также анализ удовлетворенности пациентов. ФСМС создает многоуровневую систему управления жалобами.
Рост конкурентоспособности подготовит казахстанскую медицину к конкуренции на мировом рынке медуслуг: по отдельным видам помощи (стоматология, ЭКО, кардиохирургия) наши клиники уже являются экспортерами услуг. Количество медтуристов по итогам 2018 года оценивается в 2 тыс. человек в год.
В Минздраве считают, что реформа станет триггером роста инвестиций в медицину. «Рост тарифов – это событие, которого ждал частный медицинский бизнес от внедрения ОСМС. Потому что они понимают, это может стать точкой их роста, учитывая увеличение бюджетных расходов на консультативно-диагностическую помощь, амбулаторное лекарственное обеспечение, реабилитацию и паллиативную помощь», – отмечает Елжан Биртанов.
