Как можно трансформировать систему медицинского страхования

Экономист Жаныбек Айгазин считает, что систему обязательного медицинского страхования необходимо реформировать. Он подчеркивает, что организации здравоохранения недофинансированы. Как можно решить эти и другие проблемы он рассказывает в своем материале, сообщает центр деловой информации Kapital.kz. 

Как менялась система здравоохранения

Сфера здравоохранения, помимо своей важности и чувствительности для всех стейкхолдеров, имеет даже больший потенциал для применения важных экономических стимулов, чем сферы образования и социальной защиты. Если в сфере казахстанского образования более-менее выстроены рыночные механизмы, а социальная помощь – чисто общественное благо (public goods), то сфера нашего здравоохранения, к сожалению, еще не полностью удовлетворяет  потребности граждан должным качеством и не отличается экономической эффективностью.

Система здравоохранения Казахстана прошла путь от советской к смешанной модели, основанной на государственном и страховом финансировании. Ключевые реформы проводились в направлении перехода к рыночным механизмам. Первая попытка внедрения страховой медицины была предпринята в 1996 году через создание Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Он просто распределял госфинансирование среди организаций здравоохранения, которые на тот момент почти все были государственными. Череда скандалов из-за коррупции привела к закрытию ФОМС в 1998 году.

С утверждением Государственной программы развития здравоохранения «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы в стране был снова взят курс на внедрение обязательной системы медицинского страхования. Причем совершенствовать финансирование здравоохранения планировалось через трансформацию тарифной политики и развитие добровольного медицинского страхования на получение услуг сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП). После утверждения следующей госпрограммы «Денсаулық» на 2016-2019 годы был заново создан Фонд социального медицинского страхования (ФСМС).

5 января 2026 года президент РК в своем программном интервью «Казахстан вступил в новый этап модернизации» отметил, что система государственного финансирования социальной сферы нуждается в реформировании. Правительство оперативно отреагировало на этот сигнал, проведя совещания по вопросам реформирования системы государственного финансирования частных образовательных и медицинских организаций и цифровой трансформации системы здравоохранения.

Но самой главной новостью начала года стала передача ФСМС от министерства здравоохранения в министерство финансов. Пока неясно, как будут разграничены функции между двумя ведомствами, кто будет администратором бюджетной программы по ГОБМП (ФСМС осуществляет его финансирование), кто будет единственным акционером, как будет осуществляться решение межведомственных споров (оба министерства принадлежат к разным блокам правительства и, соответственно находятся в курации разных заместителей премьер-министра) и т. д. Однако хочется надеяться, что передача действительно приведет к повышению прозрачности и эффективности расходов на здравоохранение.

Очевидно, что больший фискальный контроль сможет повысить финансовую дисциплину всех участников медицинского страхования, но в долгосрочной перспективе он не решит фундаментальных проблем системы.

Проблем в сфере здравоохранения много, но хотел бы остановиться на двух основных:

1) Низкий уровень тарифов на оказание медицинских услуг и, соответственно, недофинансирование организаций здравоохранения;

2) Недостаточная цифровизация системы.

Все эти проблемы стали следствием не до конца проведенной реформы и отсутствия рыночных стимулов в сфере казахстанского здравоохранения, где так и не установились полноценные рыночные отношения. Например, в «Саламатты Қазақстан» отмечалось, что управление и финансирование здравоохранения ориентированы на поддержание мощности сети, а не на ее эффективность. В обеих госпрограммах делалась ставка на совершенствование системы финансирования и повышение привлекательности для частных инвестиций. Как раз для решения этих задач вводилось медицинское страхование, альтернативы которому, вероятно, человечество еще не изобрело. Ведь медицинская страховка – рыночный стимул бережней относиться к своему здоровью. Наша система медицинского страхования – будучи на деле «квазирыночной» – так до конца не создала достаточных стимулов ни для поставщиков медицинских услуг, ни для их потребителей.

В итоге мы имеем не до конца завершенную рыночную реформу в сфере и постоянно накапливающиеся проблемы, которые еще больше будут нарастать в свете роста ожидаемой продолжительности жизни, сокращения фертильности женщин (число рождений упало за 5 лет с 3,13 до 2,8) и естественного старения населения Казахстана.

Низкий уровень тарифов на оказание медицинских услуг и, соответственно, недофинансирование госорганизаций/квазигосударственных организаций здравоохранения

Для повышения эффективности системы финансирования здравоохранения была разработана и внедрена с 2020 года практика клинико-затратных групп (КЗГ), которая используется в большинстве стран мира. КЗГ – это система классификации пациентов, объединяющая схожие заболевания по принципу однородности клинических признаков и сопоставимой стоимости лечения. КЗГ используется для оплаты медицинских услуг в рамках ГОБМП и системы медицинского страхования в рамках приказа министерства здравоохранения №ҚР ДСМ-170/2020.

Тарифы на базе КЗГ ранжируются исходя из заболевания, условия получения (стационар/нестационар) и возраста. Кроме того, тарифы корректируются на поправочные коэффициенты: на климатические условия, экологию, наличие международной аккредитации, организационно-методическую помощь региональным медицинским организациям, проживание на космодроме, академический и научно-инновационный коэффициенты.

Статистических данных о достаточности разработанных тарифов для медицинских организаций в открытом доступе нет. Анализ финансовой отчетности за 2023-2024 годы ведущих госклиник страны показывает, что себестоимость медицинских услуг некоторых организаций не покрывается выручкой (показатель валовой прибыли), и поэтому они ведут убыточную деятельность в сфере здравоохранения: АО «КазНИИ онкологии и радиологии», РГП «ННЦ травматологии и ортопедии им. Батпенова», РГП «ННЦ фтизиопульмонологии». Даже если валовая прибыль положительная, то оставшегося дохода не хватает на покрытие административных расходов.

Покрывать убытки помогают доходы, не связанные с основной деятельностью в сфере здравоохранения: финансовые доходы (размещение средств на депозитах в банках) и прочие доходы (спонсорские, курсовая разница, доход от выбытия активов, признание доходов будущих периодов и т.д.). В некоторых клиниках доля таких доходов даже доходит от четверти до половины всей выручки. Например, в таких учреждениях, как: АО «КазНИИ онкологии и радиологии», АО «НЦ педиатрии и детской хирургии», ТОО «Национальный научный онкологический центр».

Эти клиники являются ведущими по своим видам медицинских услуг и имеют статус национальных и научных центров. В основном они предоставляют дорогостоящую специализированную (СМП) и высокоспециализированную медицинскую помощь (ВСМП). В приказе они выделены отдельно и имеют поправочные коэффициенты к тарифам за их статус. Соответственно, в среднем они получают за пролеченный случай больше, чем другие организации здравоохранения. Но даже с учетом этих надбавок тарифы не окупают основных затрат.

Например, в РГП «ННЦ травматологии и ортопедии им. Батпенова» затраты на один пролеченный случай больного с политравмой (множественные травмы) составляют до 1 млн тенге в зависимости от степени тяжести повреждения, но по КЗГ возмещается только 305 тыс. тенге или 30% от необходимых затрат.

Больным с политравмой (у нас 40% оперируемых пациентов имеют политравму) требуется проведение двух и более операций, однако ФСМС оплачивает только одну операцию. Больному требуется применение комплексного мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении, но требует больших материальных затрат. Наличие тяжелой сопутствующей патологии удлиняет сроки пребывания больного на койке, требует дополнительного назначения дорогостоящих лекарственных средств, использование современных дорогостоящих конструкций (например, титановый сплав, сплав медицинской стали).

Это только травматология, а в таких видах ВСМП как нейрохирургия, кардиохирургия, трансплантация органов и онкология, расходные материалы стоят от нескольких тысяч долларов до нескольких десятков тысяч, а тарифы покрывают только часть. Однако эффективность деятельности любой клиники – оборот койки, то есть чем больше пациентов в течение года занимают койку, тем больше доходов. И, наоборот, чем дольше один пациент занимает место, тем больше затрат необходимо понести по его лечению, но получит все так же по тарифу, так как ФСМС оплачивает за один пролеченный случай только 10 дней.

Утвержденные тарифы, не покрывающие амортизацию, не создают денежного потока для постоянного обновления основных производственных фондов. В большей степени обновление основных средств осуществляется за счет средств госбюджета. В свое время в республиканском бюджете были предусмотрены средства на компенсацию амортизации для крупнейших государственных клиник. Можно, конечно, учесть, что организации здравоохранения не платят корпоративный подоходный налог и НДС, но их поставщики обязаны выставлять им счета с учетом НДС.

Очевидно, что существующий уровень тарифов может быть достаточен для организаций, имеющих невысокий уровень затрат и высокий уровень накопленной амортизации основных средств. То есть это уровень районной сети организации здравоохранения и возможно только по оказанию услуг первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

В целом экономика и производственные процессы медицинских организаций сложнее и более капиталоемкие по сравнению со сферой образования, что предопределяет в среднем и более высокую цену услуг. Поэтому недофинансирование организаций здравоохранения более чувствительно.

Слабая цифровизация системы здравоохранения

Одним из направлений реализации госпрограммы «Денсауылық» было создание единого цифрового пространства. В соответствии с программой должна была быть продолжена работа по внедрению информационных систем и приложений, обеспечивающих перевод медицинских данных и процессов здравоохранения в цифровой формат, обеспечивающий гибкость, эффективность и прозрачность функционирования системы предоставления медицинской помощи.

То есть должна была появиться единая информационная система, которая состояла бы из персональных данных каждого гражданина страны. Там могла быть представлена такая информация: история болезни, наличие хронических или профессиональных заболеваний, полученные назначения, потраченные на него деньги, лечащие доктора и т.д.

Эта система являлась бы основой для оплаты медицинским организациям ФСМС за каждый пролеченный случай. Также она была бы способна верифицировать оказанные медицинские услуги, формировать бюджетные планы по ОСМС и ГОБМП.

Сейчас медицинские организации используют информационную систему Damu Med. Но учитывая недавний скандал, связанный с хищениями в системе ОСМС (когда один врач принял около 5 тыс. пациентов за день, мертвые души, приписки, маммографию мужчин и т.д.), очевидно, что либо ИС Damu Med ФСМС не использует, либо она не отвечает необходимым требованиям.

Но надо понять, что сама по себе цифровизация не построит оптимальную модель нашего здравоохранения. Необходимо стремление по установлению полностью рыночной модели в медицинском страховании с сохранением ГОБМП на дорогостоящие операции/экстренные случаи. Основной целью страховой медицины в любой стране, помимо качества услуг и справедливости оплаты за них, является перераспределение расходов на ее функционирование между государством, агентами финансовой системы и населением. Мало стран могут позволить себе полностью финансировать за счет бюджета всю систему здравоохранения, а тем более, когда расходы на здравоохранение растут по причине увеличения продолжительности жизни и старения населения.

Таким образом, безальтернативно полное внедрение медицинского страхования, которое уравновешивает интересы потребителей, поставщиков услуг, страховой бизнес и государство с учетом персонализации ответственности за свое здоровье и счетов в ФСМС (как в ЕНПФ – у каждого свой счет, который пополняется из личных взносов). Однако здесь возможны варианты перехода на повсеместное медицинское страхование.

Хотел бы предложить следующие основные шаги:

1) Индексация тарифов на медицинские услуги в рамках ГОБМП и медстрахования по СМП и ВСМП, оплата которых осуществляется по клинико-затратным группам, до уровня, позволяющего медианной организации здравоохранения покрыть свои фактические затраты (себестоимость и накладные расходы) по конкретному заболеванию, а также иметь небольшой уровень прибыльности: 3-5%.

2) Определение цен по двум видам страховок: базовая и универсальная. Базовая базируется на имеющихся отчислениях по ВОСМС и ООСМС, и она будет покрывать только ПМСП и инфекционные заболевания. Специализированная и высокоспециализированная медицинская помощь должна войти в универсальную страховку.

3) ФСМС и организации здравоохранения проводят скрининг всего населения Казахстана для формирования полного профайла пациентов в единой ИС.

4) На основе результатов скрининга населения необходимо будет разбить его по группам хронических и профессиональных заболеваний, возраста, наличия вредных привычек, занятий спортом, средних индивидуальных особенностей данной группы по вероятности заболеть, а также прочих характеристик.

5) Для каждой из этих групп населения с помощью актуарного моделирования необходимо будет рассчитать цены универсальных страховок на СМП и ВСМП. Без информационной системы здравоохранения невозможно будет решить эту задачу.

6) Населению нужно будет предложить приобрести универсальные страховки по цене для группы, в какую конкретный потребитель попал. Либо пациент может оплачивать стоимость услуг по мере возникновения необходимости в самой медицинской организации.

7) Потребитель будет покупать универсальную страховку за счет его дополнительных ежемесячных отчислений в ФСМС на личный (индивидуальный) счет. Так как стоимость услуг СМП и ВСМП очень значительная, то какую-то часть придется финансировать за счет ГОБМП. Финансирование приобретения универсальных страховок для социально уязвимых слоев населения необходимо осуществлять полностью за счет плановых объемов ГОБМП республиканского бюджета.

Стоимость универсальных страховок должна покрывать всю себестоимость медицинских услуг, несмотря на ее сложность, но и возможность получить экономически обоснованную прибыль. В этих условиях стоимость универсальных страховок будет значительной, и это должно способствовать формированию устойчивого паттерна поведения у нашего населения по бережному отношению к здоровью, отказу от вредных привычек, систематическому проведению скрининга.

Большинству людей неважно, какие объемы в сфере здравоохранения, как осуществляется планирование и выделение средств, как финансируются медицинские учреждения. Для обывателя главное – качество, своевременность и цена. Здесь самое главное – внушить человеку, что он ответственен за свое здоровье. Для формирования здорового образа жизни и постоянного мониторинга своего здоровья не придумано лучше экономических стимулов.

Читайте также

Государство21.01.2026 · 16:20

По хищениям из ФСМС должна быть персональная ответственность – депутат

Бакытжан Базарбек настаивает на проверке бывших высокопоставленных чиновников