Человеческий фактор стал причиной крушения самолета под Алматы
Комиссия не выявила признаков отказа авиационной техникиЧеловеческий фактор стал причиной крушения самолета CRJ-200 под Алматы 2 года назад, сообщила пресс-служба межгосударственного авиационного комитета (МАК).
«Катастрофа самолета CRJ-200 UP-CJ006 произошла при реализации принятого экипажем решения по уходу на второй круг, в инструментальных метеоусловиях, без возможности визуального контакта с наземными ориентирами (вертикальная видимость в тумане не превышала 40 м), необходимость которого была вызвана несоответствием фактических метеоусловий минимуму экипажа для выполнения посадки. В результате отклонения руля высоты на пикирование самолет был переведен в интенсивное снижение и столкнулся с землей», - говорится в отчете МАК, опубликованном в понедельник, передает КазТАГ.
При этом отмечается, что «однозначно определить причину перевода самолета на пикирование (вместо набора высоты) по имеющимся данным не представилось возможным».
Согласно отчету, комиссия не выявила признаков отказа авиационной техники в аварийном полете, а также внешнего воздействия на самолет (обледенение, сдвиг ветра, попадание в спутный след) при попытке выполнения ухода на второй круг.
Так, комиссия отмечает наиболее вероятными факторами, которые привели к авиационному происшествию, «частичную потерю работоспособности пилотирующего летчика (КВС), который к моменту столкновения самолета с землей не находился в рабочей позе; недостаточный уровень CRM в экипаже и нарушение принципа Fly-Navigate-Communicate, что проявилось в отвлечении внимания второго пилота на ведение внешней радиосвязи и отсутствии контроля параметров полета по приборам; отсутствие реакции и требуемых действий на предупреждение EGPWS; влияние соматогравитационных иллюзий восприятия угла тангажа (иллюзия кабрирования)».
Кроме того, к вероятным факторам комиссия отнесла повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа, связанное с неоправдавшимися ожиданиями об улучшении метеоусловий к моменту выполнения посадки; невыполнение требований к медицинскому освидетельствованию летного состава, что привело к выполнению КВС полетов без реабилитационного периода и без оценки его состояния здоровья ВЛЭК после перенесенной операции.
Вместе с тем МАК отмечает недостатки, выявленные в ходе расследования.
Так, в ходе работы комиссии было установлено, что на момент авиационного происшествия технические средства метеорологического обеспечения, установленные на искусственной взлетно-посадочной полосе в 2011 году, не прошли периодическую поверку (срок поверки истек 28.11.2012. Выявленные замечания были устранены 15.02.2013, отклонений в измерениях метеорологических элементов не выявлено).
Кроме того, дежурный синоптик-консультант не систематически взаимодействует с диспетчером ОВД в части получения сообщений об опасных явлениях погоды от экипажей воздушных судов, что не соответствует п. 5 «Инструкция дежурного синоптика ГМО АМЦ Алматы». Также на момент авиационного происшествия не использовались расчетные методы оценки возможности обледенения. Процедуры предполетного досмотра пассажиров, багажа и почты во временном аэровокзале аэропорта Кокшетау выполнялись с нарушением требований нормативных правовых актов в сфере гражданской авиации по организации предполетного досмотра пассажиров и багажа.
Также в инструкции авиационной безопасности субъектов гражданской авиации Казахстана, утвержденной постановлением правительства РК от 27 августа 2011 года № 973 ДСП, отсутствуют требования по фиксации поименного состава экипажа и служебных пассажиров о прохождении досмотра в контролируемую зону аэропорта в соответствии с заданием на полет.
Вместе с тем имеются ряд других нарушений вышеуказанного документа. Так, в аэропорту Кокшетау карта досмотра пассажиров, багажа, ручной клади, груза, почты на рейс VSV 760 по маршруту Кокшетау - Алматы инспекторами досмотра не составлялась, что не соответствует п. 276 указанного документа. Контрольно-пропускные пункты не были оборудованы камерами видеоконтрольных устройств охранного телевидения в связи с их отсутствием в АО «Авиакомпания «Кокшетау», что не соответствует п. 357 инструкции авиационной безопасности. Вместе с тем в нарушение п. 315 в авиакомпании «Кокшетау» отсутствует инженерно-технический персонал для эксплуатации и проведения технического обслуживания технических средств досмотра.
Кроме того, в правилах перевозок пассажиров, багажа и грузов на воздушном транспорте, утвержденных постановлением правительства РК от 13 декабря 2011 года № 1522, не определен порядок заполнения перевозочной документации (сводно-загрузочная ведомость, пассажирский манифест, грузовой манифест, багажная ведомость), в том числе с отражением сведений о среднестатистическом весе пассажиров, ручной клади, экипаже, служебных пассажирах и их багаже в перевозочной документации.
Напомним, 29 января 2013 года, не долетев около 5 км до аэропорта Алматы, потерпел крушение самолет CRJ-200 АО «Авиакомпания SCAT», выполнявший авиарейс № 760 по маршруту Кокшетау - Алматы. Обломки самолета обнаружены рядом с фермой, расположенной неподалеку от села Гулдала. По информации авиакомпании, катастрофа произошла при заходе на посадку в момент ухода на второй круг в сложных метеоусловиях. Находившиеся на борту воздушного судна 5 членов экипажа и 16 пассажиров погибли.
По данному факту транспортной прокуратурой было возбуждено уголовное дело по ч. 3 ст. 295 УК РК. Расшифровкой найденного самописца разбившегося самолета занимался межгосударственный авиационный комитет. В расследовании также принимали участие канадские специалисты.
Ранее сообщалось, что проект окончательного отчета о катастрофе самолета CRJ-200 в 2013 году направлен на рассмотрение Канаде как государству - разработчику данного типа самолета, а также США как государству - изготовителю двигателей.